Hypermobiliteit

De term gewrichtshypermobiliteit beschrijft een overmatige beweeglijkheid van de gewrichten doordat de gewrichtkapsels- en ligamenten lakser zijn. Hypermobiliteit komt naar schatting voor bij ongeveer 30% van de bevolking (Nicholson et al., 2022) Hypermobiliteit komt drie keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen en vaker bij kinderen dan bij volwassenen. De prevalentie van hypermobiliteit bij kinderen zou tussen 5% en 40% liggen, en bij volwassenen tussen 10% en 20%.

Hypermobiliteit kan voorkomen in één gewricht (lokale hypermobiliteit) of meerdere gewrichten (poli-articulaire hypermobiliteit). Hypermobiliteit is geen aandoening op zich en gaat niet altijd met pijnklachten gepaard. We zien bijvoorbeeld vaak hypermobilieit bij muzikanten en in sportdisciplines zoals gymnastiek, kunstschaatsen of ballet, waar de vergrote beweeglijkheid bijdraagt tot uitzonderlijke vaardigheden en prestaties.

In uitzonderlijke gevallen kan hypermobiliteit ook deel uitmaken van een onderliggend genetisch syndroom, zoals een zeldzame erfelijke bindweefselaandoening. Voorbeelden zijn het Ehlers-Danlos-syndroom (EDS), Marfan-syndroom (MFS), osteogenesis imperfecta (OI), het Stickler-syndroom en het Loeys-Dietz-syndroom.

Hypermobiliteitsspectrumaandoeningen (HSD)

Hypermobiliteit kan één van de risicofactoren zijn voor het ontstaan van overbelastingsletsels of (sub)luxaties. Ook in het geval van gewrichtsinstabiliteit betekent het echter niet noodzakelijk dat er sprake is van een onderliggende erfelijke bindweefselaandoening.

Tussen ‘gezonde’ hypermobiliteit (links op bovenstaand figuur) en de (zeldzame) erfelijke bindweefselaandoeningen (rechts op bovenstaande figuur) bevindt zich een grote groep patiënten met opvallende hypermobiliteit in meerdere gewrichten en wijdverspreide pijn. Als deze patiënten klinisch onderzocht worden, zijn er verder echter onvoldoende structurele tekenen aanwezig die op een erfelijke bindweefselaandoening wijzen. Sinds de internationale diagnoseconsensus (Malfait et al., 2017) wordt voor deze patiëntengroep het diagnostisch label ‘hypermobility spectrum disorder’ gebruikt (HSD) (Castori et al., 2017). Enkel als er meerdere typerende tekenen aanwezig zijn ter hoogte van de zachte weefsels en organen, de huid of het skelet, kan men een onderliggende erfelijke bindweefselaandoening vermoeden.

De Ehlers-Danlos-syndromen (EDS)

Op basis van de klinische kenmerken en het onderliggende genetische defect worden tegenwoordig 14 EDS-types onderscheiden, waaronder het klassieke typen (cEDS), het hypermobiele type (hEDS), het vasculaire type (vEDS), het arthrochalsia type (aEDS), het dermatopraxis type (dEDS) en het kyfoscoliosische type (kEDS) (Syx et al, 2019). Een gedetailleerd overzicht vindt u hier. Op dit moment zijn reeds een 20-tal genen gekend die tot een Ehlers-Danlos-syndroom kunnen leiden.

Het hypermobiele type van het Ehlers-Danlos-syndroom

Voor het hypermobiele type van het Ehlers-Danlos-syndroom (hEDS) is het onderliggende genetische defect nog ongekend. Onderzoekers vermoeden dat het mogelijks niet om een monogeen defect gaat, maar dat kleine veranderingen in meerdere genen samenspelen om tot het klinisch beeld te komen.

Omdat de onderliggende mutatie niet gekend is, kan nog geen genetisch onderzoek aangeboden worden. De diagnose wordt daarom enkel gesteld op basis van een klinisch onderzoek en een  uitgebreide screening van de persoonlijke en familiale medische voorgeschiedenis. In 2017 werden de diagnostische criteria voor hEDS herzien en verfijnd, om hEDS beter van de hypermobiliteitssyndromen (HSD) af te lijnen. De diagnose van hEDS wordt pas gesteld als hypermobiliteit voorkomt in combinatie met voldoende andere structurele tekenen van een erfelijke bindweefselaandoening (meer dan 5 op 12 tekenen op de systemische score), namelijk:

• Meerdere tekenen die op fragiliteit van de zachte weefsels duiden, zoals bv. abdominale hernia (navelbreuk, liesbreuk), prolaps van de organen in het kleine bekken (blaas, baarmoeder, darmen) die niet gerelateerd is aan voorgaande zwangerschap, of die overmatig lijkt te zijn na zwangerschap;
• Meerdere tekenen die op abnormaliteit van de huid wijzen, zoals een fluweelzachte en uitrekbare huid, vertraagde wondheling met vorming van gedilateerde of atrofische littekens;
• Eventueel tekenen die wijzen op een milde skeletale afwijking, zoals arachnodactylie (lange smalle vingers) of een verlengde armspan (milde marfanoïde habitus).

Bij Diagnose vindt u het formulier voor de evaluatie van de diagnostische criteria voor hEDS bij uw patiënt.

HSD of hEDS?

Zorgverstrekkers hebben vaak moeite om het onderscheid tussen hEDS en HSD te maken. Beide patiëntengroepen presenteren zich met hypermobiliteit, en vaak ook gelijkaardige multisystemische symptomen (comorbiditeiten), zoals vermoeidheid, irritable blowel syndrome en orthostatische intolerantie. Deze klachten hebben geen diagnostische waarde, omdat ze ook bij meerdere andere chronische aandoeningen voorkomen, zoals fibromyalgie, irritable bowel syndrome en het chronisch vermoeidheidssyndroom. Ze kunnen echter zo ernstig zijn dat ze de levenskwaliteit (ernstig) verlagen en behandeling vereisen.

Zowel HSD als hEDS worden op basis van klinische tekenen vastgesteld, omdat de onderliggende moleculair-genetische achtergrond niet gekend is. hEDS en HSD vereisen gewoonlijk ook een zeer gelijkaardige behandeling, zoals opvolging bij een arts met specialisatie in het musculoskeletaal stelsel, pijnbestrijding en kinesitherapeutische begeleiding.

HSD kan als diagnostisch label gebruikt worden wanneer een patiënt pijnklachten heeft die in relatie staan tot de hypermobiliteit. Er kan pas aan een diagnose van hEDS gedacht worden als de patiënt daarnaast ook voldoende structurele tekenen vertoont die wijzen op fragiliteit van de zachte weefsels, typische huidtekenen vertoont en/of milde typische skeletale afwijkingen – zoals vermeld in de officiële diagnostische criteria van 2017. Voor meer details, ga naar Diagnose.

Wanneer is verwijzing naar een geneticus aangewezen?

De diagnose van HSD (hypermobiliteit met pijnklachten) hoeft in principe niet door een geneticus gesteld te worden. Een arts met specialisatie op vlak van het musculoskeletaal stelsel, zoals een fysisch geneesheer, reumatoloog, revalidatie-arts of orthopedist kan HSD vaststellen.

Het is wel belangrijk om een geneticus te consulteren als er structurele tekenen aanwezig zijn die mogelijks in de richting van een monogene onderliggende bindweefselaandoening wijzen, zoals vermeld in de onderstaande opsomming.

Tekenen van weefselfragiliteit

• Multiple abdominale hernia zoals navelbreuk en liesbreuk (Een maagbreuk is niet specifiek voor een erfelijke bindweefselaandoening)
• Prolaps of verzakking van inwendige organen (blaas, baarmoeder, darmen), die niet gerelateerd is aan voorgaande zwangerschap, of die overmatig lijkt ten opzichte van de zwangerschap
• Rupturen van inwendige organen (darmen, uterus)
• Repetitieve pneumothorax of pneumothorax met onduidelijke oorzaak
• Durale ectasieën

Huidtekenen

• Atrofische littekenvorming
• Keloïd littekenvorming is geen typerend teken voor erfelijke bindweefselaandoeningen

Skeletale tekenen

• Ernstige kyfose of scoliose, met nood aan chirurgische correctie of behandeling via korset
• Botfragiliteit: multiple breuken, premature osteoporose
• Pectus deformatie: pectus carinatum / excavatum
• Congenitale bilaterale heupdislocatie
• Congenitale klompvoetjes
• Congenitale torticollis
• Ernstige premature osteoarthrose
• Abnormale gestalte: disproportionele of kleine gestalte, of net skeletale overgroei

Tekenen van vasculaire fragiliteit

• Dilatatie of aneurysma van de thoracale aorta
• Ernstige varices op jonge leeftijd, waarvoor behandeling noodzakelijk is
• Arteriële tortuositeiten
• Majeure bloedingen in de medische voorgeschiedenis
• Plotse overlijdens op jonge leeftijd in de familiale geschiedenis

Oftalmologisch

• Ectopia lentis (dislocatie van de ooglens)
• Netvliesloslating
• Spontane enucleatie
• Keratoconus
• Gedocumenteerde congenitale myopie
• Blauwe sclerae (in combinatie met andere tekenen die op een erfelijke bindweefselaandoening wijzen)

Gebit

• Dentinogenesis imperfecta
• Ernstige gingivale recessie (in combinatie met andere tekenen die op een erfelijke bindweefselaandoening wijzen)
• Gespleten verhemelte of huig (in combinatie met andere tekenen die op een erfelijke bindweefselaandoening wijzen)